Det står der jo højt og tydeligt på blanketten...
Samtykkeerklæring og underskrift
Du bedes besvare alle relevante spørgsmål, idet dette vil lette kommunens behandling af din henvendelse, jf. retssikkerhedsloven
§ 11, stk. 1.
Efter retssikkerhedsloven § 11, stk. 2 har du pligt til straks at underrette kommunen om ændringer i de oplyste helbredsforhold samt merudgiften og eventuelle handicapkompenserende tilskud.
Forkerte eller manglende oplysninger kan medføre, at der rejses krav om tilbagebetaling af ydelsen, jf. servicelovens § 164.
Endvidere kan du – hvis du ved grov uagtsomhed afgiver urigtige eller vildledende oplysninger – idømmes bøde efter retssikkerhedslovens § 12b eller straffes efter straffelovens § 289a.
Kommunen registrerer de modtagne oplysninger og videregiver oplysningerne til andre offentlige myndigheder, private virksomheder m.fl., der har lovmæssigt krav på oplysningerne eller samarbejder med kommunen.
Du har ret til at vide, hvilke oplysninger kommunen har om dig. Du kan kræve forkerte oplysninger rettet.
Jeg giver hermed mit samtykke til, at kommunen kan indhente yderligere oplysninger om ovennævnte helbredsforhold, når dette har betydning for kommunens behandling af ansøgningen om merudgiftydelse. Oplysningerne kan indhentes hos de myndigheder/sygehuse/læger, der er anført under ”Supplerende oplysninger” (side 2)
Jeg ønsker ikke at give kommunen mit samtykke til at indhente yderligere oplysninger.
Jeg er indforstået med, at ansøgningen dermed behandles på basis af de her foreliggende oplysninger.
Er du medlem af Sygeforsikringen ”danmark” Nej Ja
Modtager du: Kronikertilskud Forhøjet tilskud Enkelt tilskud
Hvis forhøjet/enkelt tilskud, hvilken type medicin