NR. 31 96. AARGANG - UGESKRIFT FOR LÆGER - 2. AUGUST 1934
OM KRONISK KVIKSØLVFORGIFTNING FORAARSAGET AF TANDPLOMBER
AF KNUD STEFFENSEN.
Det er vist kun de færreste, der ved, at de Amalgamplomber, de fleste af os
har nogle Stykker af i Munden, har været Genstand for heftige Diskussioner,
og at derlige siden de for over 100 Aar siden indførtes i Tandlægekunsten,
fra Tid til anden har rejst sig det Spørgsmaal, om de ikke i visse Tilfælde
kunne afgive Hg og derved blive farlige for Sundheden.
Vi er i det hele taget ikke vant til at regne med det metalliske Hg og dets
Legeringer som giftige Stoffer, sikkert fordi det metalliske Hg og
Hg-dampene praktisk talt aldrig giver akut Forgiftning. Ganske anderledes er
det imidlertid, naar man gennem lang Tid udsætes for Hg-dampe, idet Hg'et nu
virker som en stærk Gift. Blot brøkdele af mg Hg optaget dgl., er nok til i
Aarenes Løb at give en Forgiftning.
Det viser sig da ogsaa, at Hg altid har været et omstridt Stof, og at vi
vistnok i Øjeblikket undervurderer dets giftige Egenskaber. Som Kuriosum kan
det nævnes, at der i Heidelberg tidligere var indført en Bestemmelse i
Lægeløftet om aldrig i Terapien at anvende Hg. Det er særlig paa to Omraader,
at man har set Forgiftning, nemlig den medikamentelle Forg. og den
erhvervsmæssige Forg.
Den medikamentelle Forg. viser sig særligt indenfor Syfilisterapien. Den
spillede en kolossal Rolle i gamle Dage, da man ikke havde Midler til at
stille Diagnosen Syfilis, og derfor var ude af Stand til at finde ud af,
hvilke Sympt., der skulde henføres til den syfilitiske Infektion, og hvilke
der var foraarsaget af Hg-behandlingen. I visse Peroider var Lægerne ligefrem
delt i to Lejre. De sidste skarpt hævdende, at Hg gjorde mere Skade end Gavn
i Syfilisterapien, ja nogen gik endda saa vidt, at de hævdede, at alt, hvad
man kaldte Syfilis, var Hg-forgiftning.
I en Monografi fra 1861 undersøger den store tyske Kliniker Prof. ADOLPH
KUSSMAUL*) dette Spørgsmaal. Han foretager en vældig Undersøgelse af den
kroniske Hg-forgiftning, idet han siger, at "en skarp Grænsebestemmelse
mellem Syfilis og Merkurialismus først er mulig, naar man nøjagtigt kender de
rene Virkninger af Hg'et".
Som Erhvervssygdom har man kendt Hg-forgiftning lige så længe som Hg'et
selv. Det var særligt Arbejdere i Hg-minerne, Spejlbelæggere o. s. v. der var
udsatte herfor; men den kendes ogsaa i en mængde andre Erhverv, hos
Filtarbejdere, Laboratoriearbejdere, Tandlæger, Apotekere, ved Arbejde med
Radiolamper og Glødelamper, Hg-pumper o. s. v.
I 1926 kom der ordentlig Røre i hele Spørgsmålet, da Prof. ALFRED STOCK,
Direktør for "Kaiser-Wilhelmsinstitut für Chemie" i Berlin, opdagede at han i
25 Aar havde lidt af en kronisk Hg-forgiftning, uden af han vidste, hvad det
var, og kun ved et rent Tilfælde, nemlig ved at Diagnosen blev stillet på en
af hans Assistenter, , opdagede, at det var Hg-forgiftning, som havde været
ved at ødelægge Livet for ham i alle de Aar, og at Kilden hertil var
Hg-danmpe i Laboratoriet.
Ved nu at undgaa disse Dampe, ved kraftig Ventilation o. lg., lykkedes det
ham i Løbet af et Par Aar helt at komme af med sin Forgiftning og blive rask
igen. Hans Offentliggørelse heraf[15] er overordentlig interessant og vakte
et stærkt Røre i Tyskland, hvilket nærmest skyldtes, at han i denne Artikel
tog Spørgsmaalet op om Farligheden af Amalgamplomber, og selv, efter Raad af
Toxikologen Prof. LEWIN, fik sine Amalgamplomber fjernede. Han kom til det
Resultat, at Kobberamalgamplomberne utvivlsomt, og Sølvamalgamplomberne
sandsynligvis, i visse Tilfælde kan give kronisk Hg-forgiftning, og slutter
sin Artikel med, at "Tandlægernes letsindige Anvendelse af Hg er den argeste
Forsyndelse imod Menneskeheden".
Der rejste sig straks en Storm af Protest, særlig fra Tandlægernes
Side[20], og med Sagkundskaben i Spidsen lykkedes det at faa Spørgsmaalet
bragt til Ro, skønt man ikke havde leveret noget Bevis for, at
Amalgamplomberne nu ogsaa var ufarlige. Det er mærkeligt at se, hvordan
Traditionen, blot dette at man nu i aarevis har anvendt Amalgamplomber, er
nok til at slaa en saa nøgtern og videnskabelig Kritik, som STOCK's virkelig
var, ned.
Selvfølgelig havde STOCK ogsaa Tilhængere, og da han nu først havde faaet
Øjenene op for Spørgsmaalet, opdagede han en Mængde lignende Tilfælde i sin
nærmeste Omgangskreds. F. ex. havde mange af hans Laboratorieassistenter ved
nærmere Undersøgelse Hg-forgiftning. Det strømmede ligeledes ind til ham med
Breve fra Folk, der gennem hans Artikel eller paa anden Maade havde opdaget,
at de havde kronisk Hg-forgiftning, og som nu, ved at faa Kilden fjernet,
kunde blive helbredte. Og hos en Del af disse var Kilden netop
Amalgamplomber. I med. Klinik[16] har STOCK saaledes offentliggjort et Brev
fra Prof. JAENSCH i Marburg, der beretter om, hvordan denne siden sin Ungdom,
ligesom STOCK selv, har været plaget af kronisk Hg-forgiftning, indtil han en
Dag tilfældigt, ved at se sine talrige og store Hg-plomber i Spejlet,
opdagede, at det var Hg-forgiftning, han havde, og hvordan han kom sig
fuldstændigt, da Plomberne blev fjernede, "først da forstod han, hvad det er
at leve". Diagnosen er senere verificeret, og Tilfældet nærmere beskrevet af
Prof. DIECK[3].
Saadan et Røre vakte Spørgsmaalet, at der paa I. med. Universitätsklinik i
Berlin, paa Initiativ af dennes Chef Geh. RAT HIS og bekostet af Staten,
oprettedes et Hg-undersøgelsessted, hvor Ptt., der mente at lide af
Hg-forgiftning, kunde henvende sig. Undersøgelsen lededes af Medicineren
Prof. FLEISCHMANN og af Tandlægerne Prof. DIECK og Dr. ZANTOPP.
Resultatet af disse omfattende Undersøgelser foreligger i en Artikel af
Prof. FLEISCHMANN[5]. Det er en yderst interessant Artikel, hvori FL. viser,
at Hg-udskillelse i Urinen forekom hos 81% af 37 Undersøgte, der havde
Ædelamalgam og Kobberamalgam i Munden, og hos 7% (d. v. s. 1) af 14
Undersøgte, der kun havde Ædelamalgam og ingen Kobberamalgam i Munden.
Med Hensyn til, om de smaa Mængder Hg der i 100% blev funden i Urinen hos
Personer, som erhvervsmæssigt var udsatte for Hg (bl. a. Tandlæger), og om de
endnu mindre Mængder Hg (0,0001-0,004 mg pr. Liter), der hyppigt fandtes hos
Personer med Kobberamalgamplomber, kan gøre fortræd, udtaler FL., at
Symptomatologien af disse Grænsetilfælde gaar voer i de Sygdomstilstande, vi
kender som neurasteniske, som Ledsagefænomener ved endokrine Forstyrrelser,
som Tegn paa begyndende Arteriosclerose og som talrige andre
Sygdomstilstande, og at det ikke forekommer ham tvivlsomt, at der under disse
tilfælde befinder sig Syge, hvis Sympt. helt eller delvis kan føres tilbage
til Hgm og det netop paa Grund af den terapeutiske Effekt af profylaktiske
Forholdsregler.
Der er mange andre interessante Ting i hans Redegørelse, bl. a. 7 Tilfælde,
hvor Ptt., der i aarevis havde lidt af en højst ubehagelig, nærmest
neurastenisk Tilstand (for den enes Vedkommende drejede det sig dog om en
svær Colitis, der nærmest lignede en Coitis ulcerosa), blev fuldstændig raske
efter at have faaet deres Kobberamalgamplomber fjernede. De udskilte alle før
Fjernelsen Hg i Urinen (0,0001-0,004 mg pr. l), den ene dog kun i Spyt og
Fæces, og hos dem alle blev Urinen nogle Mdr. efter Fjernelsen Hg-fri.
Til slut vil jeg blot gengive FL's Résumé: "Som Resultat af mine
Undersøgelser kan jeg fastslaa som sikkert, at det metaliske Hg kan føre til,
omend ikke livsfarlige, saa dog Tilfælde, der stærkt indvirker paa
Arbejdskraften og Friskheden, især hos intellektuelle Arbejdere, og det i et
større Antal Tilfælde, end man hidtil har været vant til at regne med. Som
Kilde til disse Hg-beskadigelser kommer erhvervsmæssigt inhaleret og fra
Kobberamalgamfyldninger (vel kun sjældent ogsaa Sølvamalgamfyldinger) optaget
Hg i Betragtning. Udløsningen af en Beskadigelse synes bunden til en
Overfølsomhed, for hvis Omfang og Størrelse vi endnu ikke har noget sikkert
Maal.
I praksis betyder det forhøjet Forsigtighed i alle med Hg beskæftigede
Erhverv. Hvad specielt Tandpraksis angaar, maa man, som det mange Steder er
sket efter mit Referat paa den tyske Tandlægedag i Nürnberg, fuldkommen give
Afkald paa Kobberamalgam som Fyldningsmiddel, og - mere i Tandlægernes
Interesse - erstatte Ædelamalgamet med et andet Materiale, naar Industrien
har stillet et jævnbyrdigt til Raadighed".
Hvad nu angaar Hg-forgiftningens Klinik, saa inddeler man den af rent
praktiske Grunde i 3 Grupper:
1) akut Hg-forgiftning, væsentligst med Sympt. fra Fordøjelseskanal og
Nyrer, som man ser den hos Personer, der har drukket Sublimatvand
2) subakut Hg-forgiftning, specielt foraarsaget af Smørrekurene,
væsentligst med Sympt. fra Udskillelsesvejene (Stomatitis-Colitis-Nefritis).
3) kronisk Hg-forgiftning, bedst kendt som Erhvervssygdomme, hos
Spejlbelæggere, Forgyldere o. s. v.
Det er udelukkende denne sidste Form, der her er Tale om, og kun de mildere
Grader af denne. Den viser sig først og fremmest ved Sympt. fra
Nervesystemet. Mere underordnet er Sympt. fra Udskillelsesvejene.
Hvad angaar Mængden, der skal til for at give denne Forgiftning, er man nu
enige om, at blot Brøkdele af mg optaget dgl., i Aarenes Løb er nok til at
give Forgiftning.
For Oversigtens Skyld kan vi inddele Sympt. i 1) Symptomer fra
Nervesystemet. 2) Andre Symptomer.
/Symptomer fra Nervesystemet/ viser sig ved en særlig tilstand, der kaldes
Eretismus mercurialis.
Som Navnet siger, er denne Eretismus en Slags Ophidselsestilstand, visende
sig ved stadig indre Uro, Rastløshed, "Skrækagtighed", Angst af ubestemt
Aarsag og Pirrelighed. Næsten patologisk stor Generthed, Hypochondri,
Depression og Søvnløshed. Selvoptagethed paa Grund af den ubestemte
Sygdomsfølelse, Træthed og Uoplagthed.
Disse brogede psykiske Sympt. har STOCK givet en glimrende Beskrivelse af i
sin Artikel, f. Ex.: "Tankerne har svært ved at komme frem. At skrive et Brev
er et stort Arbejde. Ord og Bogstaver udelades ofte. De mindste
Besværligheder synes uovervindelige. Der sker en Forandring i Væsen, Livslyst
og Humor. Glæden ved Selskabelighed forsvinder. Ærgelse over den mindste
Ubetydelighed. Bange for at tage Stilling til en Sag. Usikker i sin
Dømmekraft. Kort sagt, man mister hele Personligheden".
Der kunne nævnes endnu et Utal af Smaatræk, idet Tilstanden jo sikkert maa
tænkes at forme sig efter den enkeltes Temperament og Konstitution. En
glimrende og meget fyldig Beskrivelse findes i KUSSMAUL's Monografi[8].
Foruden disse psykiske Sympt. er der ofte Tremor mercurialis, der i de
lette Tilfælde, der her er Tale om, nærmest ligner en Basedowtremor. Den
rammer først og fremmest Fingrene, undertiden tillige ogsaa Øjenlaag, Tunge
o. s. v. Den forstærkes, naar Pt. føler sig iagttaget. For nogle kan det være
umuligt at skrive deres Navn, medens andre ser på det.
Myoklonier hører ogsaa med til Billedet. Særlig slemt er det om Aftenen,
naar Pt. er kommet i Seng. Paa denne Tid er den eretiske Tilstand tillige
oftest stærkest. Den kan da undertiden stige til rene Angstparoxysmer, noget
i Retning af Børnenes Pavor nocturnus.
Endelig har Ptt. ofte en ejendommelig ør og omtaaget Fornemmelse i Hovedet.
Tillige ofte Svimmelhed, der kan stige til en epilepsilignende Tilstand.
/Andre Symptomer/. Af Symptomer udenfor Nervesystemet vil man ofte træffe
Stomatitis, dog afhængig af Pt.s Omhyggelighed med sin Mundpleje, desuden
ofte Ptyalismus, Metalsmag o. lg.
Mange lider af stærk Hovedpine. Hos nogle er der stadig recidiverende
Katarrher i de øverste Luftveje. STOCK var f. Ex. i lang Tid resultatløst
bleven behandlet for en Bihulelidelse, der forsvandt sammen med
Forgiftningen.
Fra Fordøjelseskanalen kan der være Forstyrrelser af forskellig Slags,
spcielt pludselige Diarréer. Der kan ligeledes være Perioder med Polyuri.
Hos en Del er Hjertebanken et meget generende Sympt. De har en Neurosis
cordis, faar Hjertebanken ved den mindste Spænding o. lg., tillige ofte ved
en pludselig Bevægelse. I enkelte Tilfælde kan der være anginøse Smerter i
Brystet.
Hos mange finder man kolde cyanotiske Hænder, og endelig kan det nævnes, at
de subjektive Gener ofte føles mindre i fri Luft.
Hvad Forløbet af Forgiftningen angaar, da er Tilstanden intermitterende med
bedre og daarligere Perioder, som det kendes fra Blyforgiftning.
Dette er i Hovedtrækkende Sypmt. ved den kroniske Hg-forgiftning, og jeg
skal nu blot til Slut berette om, hvordan jeg er bleven opmærksom paa hele
dette Spørgsmaal.
Jeg har aldrig fejlet noget alvorligere og har altid følt mig fuldstændig
sund og rask indtil i Efteraaret 1928, da jeg en skønne Dag, medens jeg var
Volontør, begyndte at opfatte Omgivelserne saa underlig "fjernt".
En Læge, jeg talte med, vidste ikke, hvad det kunde være, og det blev
slaaet hen. Denne overordentlig generende Tilstand holdt sig nu i nogle Mdr.
og forsvandt saa lidt efter lidt af sig selv; men dog ikke helt. Den kunde
stadig vende tilbage for en Dags Tid eller nogle Timer. I Tidens Løb kom der
saa Hjertebanken til, Tilløb til Besvimelser og en stadig stigende
Usikkerhedsfølelse osv., som beskrevet under Sympt. Disse var dog ikke saa
udtalte, at jeg syntes, at det var en egentlig Sygdom. Tilstanden laa nærmest
i Grænsegebetet mellem det patologiske og det fysiologiske; men detvar en
overordentlig ubehagelig Tilstand, langt mere pinefuld end Omgivelserne fik
Indtryk af.
Tilstanden var en Del svingende, til Tider daarlig, til andre Tider næsten
normal. Dog var det selv i de bedste Perioder aldrig helt godt. En
uforklarlig Urosfølelse laa stadig og lurede og kunde komme frem naar som
helst.
Først i Slutningen af Novbr. 1933 kom jeg rent tilfældigt, ved at læse om
Hg-forgiftning i den nord. Lærebog i int. Medicin til at tænke paa, om det i
Grunden ikke var det, der var i Vejen. Jeg kendte da ikke noget til STOCK's
Historie eller noget videre til Hg-forgiftning i det hele taget; men ved nu
at sætte mig nærmere ind i det, syntes jeg, at Billedet passede forbavsende
godt med mit eget, og da jeg saa stødte paa STOCK's Artikel, var jeg næsten
overbevist.
Jeg fik nu min urin undersøgt for Hg, og den viste sig ganske rigtigt at
indeholde smaa Mængder Hg. Da jeg ikke har noget som helst med Hg at gøre (og
jeg kan for Fuldstændighedens Skyld nævne, at jeg aldrig har faaet Smørekur),
kunde dette kun stamme fra mine Tandplomber. En nærmere Undersøgelse viste nu
det interessante, at jeg netop en Maaneds Tid, før tilstanden begyndte i
1928, havde faaet foretaget en større Tandreparation, hvorved jeg bl. a.
havde faaet nogle Tænder plomberet med Kobberamalgam.
Jeg havde i Forvejen 4 Amalgamplomber fra 1922 (2 Kobber- og 2
Sølvamalgam), der ikke havde generet; men siden 1928 har jeg haft stærk
tilbøjelighed til Caries, saa jeg i de 5 Aar har faaet 6 Amalgamfyldninger
sat i, foruden en Del Ikke-amalgamplomber i For- og Hjørnetænder.
Jeg fik nu alle Amalgamplomberne fjernet, og det viste sig da, at de 4 af
dem var af Kobberamalgam, 1 var en Blanding af Kobber- og Sølvamalgam, og 5
var af Sølvamalgam. De 8 af Plomberne, deriblandt alle
Kobberamalgamplomberne, var meget store. De naaede næsten helt ud til
Tandkødet og gik tillige dybt ned i Rødderne i nogle af de rodbehandlede
Tænder. En Guldkrone i en Molar var helt graa af Hg, ogsaa et Bevis for, at
der maa have været frie Hg-dampe i Munden.
Efter at jeg har faaet Plomberne ud, har der været en paafaldende Bedring i
mit Befindende. Der er næsten sket et helt Vendepunkt i mit Liv. Men ifølge
Litteraturen tager fuld Restitution ½-2 Aar, paa Grund af den langsomme
Udskillelse af det opmagasinerede Hg, saa det er endnu for tidligt at udtale
sig om den endelige virkning.
En Urinanalyse foretaget paa STEIN's Laboratorium efter STOCK og HELLER's
Metode[17] viste 2 Mdr. efter Plombernes Fjernelse endnu Indhold af Hg
(Værdier omkring 0,001 mg pr. Liter).
Resumé
1) Kronisk Hg-forgiftning forekommer dels som medikamentel Forg., dels som
Erhvervsforg. Den medikamentelle Forg. ses først og fremmest efter Hg-kure
hos Syfilitikere. Den spillede tidligere en stor Rolle. Den erhvervsmæssige
Forg. blev Genstand for stærk Debat under STOCK-diskussionerne i 1926, hvor
Amalgamplomberne blev medindtaget i Debatten, hvilket førte til Oprettelsen
af et Hg-undersøgelsessted i Berlin. Resulatatet af disse Undersøgelser
omtales.
2) Hg-forgiftning indeles i 3 Grupper: akut, subakut og kronisk. Den
sidstes Klinik omtales nærmere.
3) Der omtales et formentligt Tilfælde af kronisk Hg-forgiftning hos mig
selv, foraarsaget af Amalgamplomber.
Literatur.
1) BERGMANN und STAEHLIN: Handbuch der inn. Med. 1927 (ZANGGER: Toxikologisk Afsn. i Bd. 4, 2. Del).
2) BÜRGI, E.: Grösse und Verlauf der Hg-ausscheidung durch die Nieren bei den verschiedenen üblichen Kuren. Arch. f. Dermatol. u. Syph. 1906, Bd. 79.
3) DIECK, W.: Über den Stand der Frage: Quecksilber-intoxikation durch Amalgamfüllungen. Deutsche Monatschr. f. Zahnheilk. 1927, 19, 833.
4) EL CHEIK, AHMED HASSAN: Untersuch. über Quecksilb.-ausscheid. bei Trägern und Bearbeitern von Amalgamfüll. Deutsche Monatsch. f. Zahnheilk, 1927, 5, 208.
5-6) FLEISCHMANN, PAUL: Zur Frage der Gefährlichkeit kleinster Quecks.-mengen. Deutsche med. Wochenschr. 1928, 304 og 335.
7) FLURY: Zur Frage der Quecks.-vergiftung durch Zahnfüll. Münch. med Wochenschr. 1926, 1021.
8) KUSSMAUL, ADOLPH: Untersuchungen über den konstitutionellen Mercurialismus und sein Verhältniss zur konst. Syphilis. Würzburg 1861.
9) LÜDDICKE, K.: Einwirkung minimaler Quecks.-dosen auf das Differentialblutbild. Deutsche med Wochenschr. 1928, 455.
10) MAYER, E. J.: Untersuch. von Amalgamen auf Abgabe von metalliscehn Quecks. Deutsche Monatschr. f. Zahnheilk. 1927, 5, 219.
11) MEYER und GOTTLIEB: Die experim. Pharmakol. als Grundlage der Arzneibehandlung. Berlin 1920.
12) POULSSON: Lehrbuch der Pharmakol. 1930.
13) do. Kviksølvets Resorption gennem Lungerne. Norsk Mag. f. Lægevid. 1901, Nr. 8.
14) STARKENSTEIN, ROST und POHL: Toxikologie 1929.
15) STOCK, ALFRED: Die Gefährlichkeit des Quecks[.]-dampfes. Zeitschr. f. angewandte Chemie 1926, 15, 461.
16) do. Die Gefährlichkeit des Quecks.-dampfes und der Amalgame. Medizinische Klinik 1926, Bd. 32, 33.
17) STOCK und HELLER: Die Bestimmung kleiner Quecks.-mengen. Zeitschr. f. angew. Chemie. 1926, 266.
18) TELEKY: Handbuch der socialen Hygiejne. Berlin 1926, Bd. 2.
19) WITZEL, ADOLPH: Das Füllen der Zähne mit Amalgam. Berlin 1899.
20) Zahnärtzliches Rundschau 1926, Bd. 19: MAX JARECKI, SCHRÖDER og SCHÖNBECK, Bd. 21: Lichtwarck. Bd. 22: Adolph Fenchel, Felix Gradenwitz. Bd. 23: Gustav Haber. Bd. 24: Paul Ritter. Bd. 26: Ref. af STOCK's Foredrag, Hochradel, Albert Werkenthin. Bd. 27: Gustav Haber. Bd. 30: Fritz Trebitsch, Kurt Seifert, G. Frotscher, Lewinski, Bd. 34: C. H. Taft (Tandl. Bünger).
Transkriberet fra fotokopi 13-14. August 2003, med forbehold for tastefegl.
Se også
http://www.dentalmaterial.gov.se/
--
Alex Bach Andersen, freelance conductor UIN: 8285066
NodeSats/MusicTypesetting - Acorn Risc PC 600 - StrongARMed
Copenhagen,Denmark
http://www.alexbach.dk/
..... If flies couldn't fly, would they be called walks?